Infectia gonococică. Clasificarea gonococilor (familie, gen, sp.). Factorii de patogenitate. Infectiile gonococice acute si cronice. Diagnosticul microbiologic. Prelevate. Microscopia directa, izolarea si identificarea culturii pure. Particularitatile de recoltare a prelevatelor si de diagnostic a gonoreei cronice.
MICROBIOLOGIA ŞI DIAGNOSTICUL DE LABORATOR AL GONOREEI
Gonoreea este o uretrită specifică, cu eliminare masivă de puroi, mai aparent la barbati decât la femei.
Termenul "gonoreea", a fost utilizat prima data de Galen în secolul II şi înseamnă “scurgerea seminţei". Multe secole gonoreea şi sifilisul erau confundate. Paracelsus (1530) credea ca gonoreea este un simptom precoce al sifilisului. Aceasta confuzie a fost întărită de medicul englez John Hunter, în 1767. Hunter intenţionat şi-a inoculat puroi de la un bolnav cu simptome de gonoree, îmbolnavindu-se de sifilis!
Agentul cauzal al gonoreei, Neisseria gonorrhoeae, a fost descris pentru prima oară de A. Neisser în 1879 în puroi de la un bolnav de gonoree.
Neisseria gonorrhoeae
Caractere morfobiologice
Neisseria gonorrhoeae este un coc gram-negativ, cu diametrul de 0.6 - 1.0 µm, uzual observat în perechi cu suprafeţele concave alăturate. In prelevate patologice (puroi, exsudate) se localizează frecvent intracelular în leucocite polimorfonucleare (neutrofile). Imobil, posedă fimbrii cu lungimea de câţiva micrometri. În funcţie de prezenţa fimbriilor se cunosc patru tipuri de N. gonorrhoeae : T1, T2, T3, T4
Caractere de cultura
Gonococul este exigent la cultivare. Pentru izolarea lui se utilizează medii îmbogăţite cu ser sangvin, extract de drojdii, lichid ascitic, etc (mediul HYL, Thayer-Martin, geloză-ciocolată). Culturile cresc la 35-36 C în atmosferă umedă cu 5-10 % CO2. Peste 24-48 ore apar colonii mici (0,5-1mm), netede, translucide.
După aspectul coloniilor pot fi descrise 4 tipuri: Colonii de tipul I şi II apar la izolare, corespund tulpinilor virulente, purtătoare de pili (fimbrii), Colonii de tipul III şi IV, apar la repicare, mai mari, corespund tulpinilor fără pili
Structura antigenică: 3 proteine majore din ME (Por / PI, Opa/PII, PIII) definesc multiple serotipuri (variante). Opa prezintă o mare variabilitate antigenică, chiar în interiorul unei tulpini. Lipopolizaharidul din ME. Proteina fimbriilor, cu o mare diversitate antigenică.
Caractere biochimice: gonococii sunt oxidazo-pozitivi, scindeaza doar glucoza pâna la acid, nu atacă maltoza
Factorii de patogenitate: Adezinele (fimbriile, unele proteine din membrana externă – Opa). sIgA-proteaze, cu rol in colonizarea mucoaselor. Proteine ale ME (Por), care inhibă formarea fagolizosomei (supravieţuirea şi multiplicarea gonococilor în fagocite). Endotoxina (rezistenţă la complement, secreţia citokinelor). Sisteme de captare a Fe (receptori membranari pentru transferină şi lactoferină). Variaţia antigenică rapidă a fimbriilor de adeziune şi a proteinei Opa (conversie, hipermutaţie, transformare)
Gonococul este inhibat de bumbacul din tampoane (hipoclorit...). Pentru prelevări sunt indicate tampoane cu alginat de Ca sau din dacron.
Epidemiologia infecţiei gonococice
Sursa de infecţie – unica sursă este bolnavul cu gonoree, în special cu infecţie inaparentă
Transmiterea - la maturi exclusiv prin contact sexual; la nou-născut – la trecerea prin canalul de naştere al mamei bolnave
Patogeneza infecţiilor cauzate de N.gonorrhoeae
Infecţia gonococică este în general limitată la mucoasele cu epiteliu columnar. Mai frecvent implicată este uretra, cervixul, rectul, faringele şi conjunctiva. Epiteliul scuamos al vaginului nu este sensibil la infecţia cu N. gonorrhoeae. Totuşi, la fetiţe gonococul poate provoca vulvovaginite. Infecţiile mucoaselor sunt caracterizate uzual prin secreţii purulente.
Patogeneza gonoreei - Prin intermediul fimbriilor şi a unor proteine din ME (Opa) gonococii aderă la vilozităţile celulelor epiteliale columnare neciliate. Urmează penetrarea lor în celulă (prin endocitoză), apoi vacuola este transportată la baza celulei, unde bacteria este eliberată prin exocitoză în ţesutul subepitelial. Pe parcursul infecţiei, lipopolizaharidul bacterian (LPZ/LOZ) şi peptidoglicanul sunt eliberate prin autoliza celulelor. Ambele substanţe activează complementul pe calea alternativă, LPZ de asemenea stimulează producţia factorului de necroză a tumorilor (TNF), care provoacă distugerea celulelor. Neutrofilele sunt imediat atrase în focar şi inglobeaza bacteriile. Mulţi gonococi sunt capabili să supravieţuieasca în interiorul fagocitelor până la moartea lor, cu eliberarea bacteriilor ingerate.
Particularitaţile gonoreei la bărbaţi: In majoritatea cazurilor decurge acut (85-95%), fiind manifestată clinic: Uretrita (secreţie uretrală alb – galbuie, durere şi usturime la mictiune, dizurie) ; Prostatita; Orhita; Epididimita
Particularităţile gonoreei la femei: In majoritatea cazurilor infecţia decurge asimptomatic (80% de cazuri), cu evoluţie spre cronicizare. Formele clinice: Cervicita, Uretrita, Bartolinita, Salpingita, Ovarita, Endometrita, Peritonita
Alte forme clinice: Faringita şi proctita gonococică. Diseminarea infecţiei gonococice (1-3%) determină artrite, leziuni cutanate, septicemii, endocardite, meningite. Tulpinile de N. gonorrhoeae care cauzeaza infecţii diseminate sunt uzual rezistente la complement şi la reacţia bactericidă a serului. La nou-născut conjunctivita purulentă cu extinderea rapidă a infecţiei la globul ocular (ophtalmia neonatorum) poate fi urmare a contaminării la trecerea prin canalul de naştere
Diagnosticul de laborator al gonoreei
Prelevate:
La bărbaţi - secreţiile uretrale
La femei - secreţiile uretrale, vaginale, din endocol sau orificiile glandelor vulvare
Pot fi examinate conţinutul leziunilor cutanate, exsudat articular, nasofaringean, sânge, puroi din conjunctivă, LCR, tampon rectal. Pentru recoltarea acestor secreţii se foloseste un tampon de alginat de Ca (sau ansa bacteriologică), care este apoi trimis imediat în laborator pentru testare (dupa necesitate se foloseste mediul de transport Stuart cu tioglicolat şi cărbune activat).
Daca eliminările sunt sărace, se procede la stimularea secreţiei (reactivare, provocare): Alimentară (cu bauturi alcoolice – bere); Chimică (instilaţii cu nitrat de Ag – sol. 1% in uretră, 10% în colul uterin); Biologică (inocularea gonovaccinului, recoltarea secreţiilor imediat dupa menstre la femei); Mecanică (masaj al prostatei); Termică (diatermie sau inductotermie)
Examenul microscopic (elocvent doar în cazul uretritelor acute la bărbaţi).
In frotiuri din puroiul uretral colorate Gram sau cu albastru de metilen se observă diplococi gram- situaţi intra- sau extracelular. RIF
Examenul bacteriologic (este obligator în forme asimptomatice sau cronice)
Gonococul fiind o bacterie foarte fragilă, este obligator de a însămânţa imediat prelevatele sau de a utiliza un mediu de transport adaptat. Pentru izolare se folosesc medii îmbogatite (ex.: mediul Thayer-Martin, care este bogat în factori de creştere şi conţine antibiotice (vancomicina, colistina, amfotericina) care inhibă alte bacterii din prelevat, geloza-ciocolata). Coloniile apar peste 18 - 24 h de incubare in atmosferă cu CO2.
Identificarea N.gonorrhoeae se efectuează în baza caracterelor morfotinctoriale, aspectul coloniilor crescute pe medii selective, oxidaza +, scindarea doar a glucozei până la acid. Seroidentificarea cu Ac monoclonali în reacţia de Co-aglutinare
Depistarea directă a N. gonorrhoeae în prelevate poate fi realizată prin tehnici ELISA sau RIF
Detectarea acizilor nucleici prin hibridare sau amplificare genică
Examenul serologic (serodiagnosticul) RFC
Tratamentul gonoreei: Peniciline, Cefalosporine de generaţia III, Fluorochinolone, Cotrimoxazol
Profilaxia gonoreei: Nespecifica (individuală sau generală), Prevenirea oftalmiei gonococice se efectueaza prin instilarea intraconjunctivală la nou-născuţi a soluţiei 1% de nitrat de Ag
| 
